肝癌的預防 肝癌的分類 肝癌的致病因素 肝癌的臨床症狀 肝癌的診斷 肝癌的治療 肝癌的自我照護/預後 肝癌的疾病分期 肝癌的關於疾病的相關知識 
1 肝癌的關於疾病的相關知識

Q 肝臟的構造?

A 肝臟位於右上腹部,成人肝臟重量約800~1,400公克,受胸廓保護,在右側橫膈膜之下,位於膽囊之前端且於右腎的前方及胃上方。肝臟是人體器官中唯一有再生的功能,即使肝細胞少於25%,仍可再生成正常的肝臟。肝臟主要有肝動脈和肝門靜脈供應;門脈主要負責運送營養,之後聚集於肝靜脈,經下腔靜脈返回心臟。肝動脈負責運送氧氣。微膽管收集膽汁聚集成膽道,接著由左、右肝管回收到總肝管。再與膽囊管聚集合成總膽管,總膽管在進入十二指腸前壺腹部位和胰管相連接,將肝臟分泌儲存於膽囊內的膽汁直接的注入十二指腸內,可以幫助脂肪消化。 肝整個被內臟腹膜包裹住,可以減少內臟之間的摩擦力。將肝臟分成4葉-左葉、右葉、尾葉和方形葉。其中左右兩葉之間以鐮狀韌帶為界,後面的尾葉和方形也則以肝門為界。

2 肝癌的關於疾病的相關知識

Q 肝臟的功能有哪些?

A 

  1. 代謝作用:幫助醣類、蛋白質、脂肪的代謝。
  2. 過濾物質:過濾並清除體內的化合物,包括激素(如雌激素和醛固酮),以及體外的化合物(如酒精和其他藥物)。
  3. 膽紅素的吸收和代謝:膽紅素是由血紅蛋白分解形成的。從血紅蛋白釋放的鐵會儲存在肝臟或骨髓中。
  4. 合成功能:肝臟合成很多重要的蛋白質(如:白蛋白、球蛋白等)、荷爾蒙、凝血因子,製造膽汁等。
  5. 儲存功能:儲存肝醣、維生素A、維生素D、維生素B12、鐵質等。
  6. 免疫功能:肝臟是單核吞噬細胞系統的一部分,它包含大量參與免疫活性的庫普弗細胞,功能破壞經腸道進入肝臟的任何致病因子。
3 肝癌的關於疾病的相關知識

Q 甚麼是脂肪肝?

A 甚麼是脂肪肝? 肝內脂肪堆積超過肝臟總重量的5%以上,即稱為「脂肪肝」。根據研究台灣大約有三到四成的民眾有脂肪肝,上班族甚至高達五成,而男性患居多,過重、肥胖者及糖尿病族群中有更高的盛行率。脂肪肝分為「酒精性脂肪肝」及「非酒精性脂肪肝」,前者是長期飲酒造成,後者常見由肥胖和糖尿病引起,使血中過多的脂肪酸被帶到肝臟細胞,再加上肥胖、糖尿病等代謝症候群造成的胰島素抗性,使得肝臟細胞無法利用脂蛋白處理脂肪酸,進而以油泡的方式堆積在組織內。在代謝的過程中會產生自由基造成細胞的氧化傷害,因而造成局部的發炎反應。

4 肝癌的關於疾病的相關知識

Q 甚麼是肝硬化?

A 肝硬化的形成是因肝臟疤痕組織,這些纖維化的過程中替代了正常的肝細胞,這種變化最主要原因包括毒素、酒精和肝炎。最後由於肝細胞的功能被破壞,纖維化而會導致肝功能衰竭。肝硬化的初期大多沒有症狀,或僅有倦怠感和食慾不振等症狀,此時為肝硬化的代償期。當肝發炎持續進行,纖維化越來越嚴重,肝臟機能也就變差,就進入肝硬化的階段,甚至會進入肝癌,就可能出現黃疸、凝血功能異常、免疫功能下降、肝腦病變、腹水、食道靜脈曲張出血等,此時為肝硬化的失償期,可能導致死亡的嚴重併發症。

5 肝癌的關於疾病的相關知識

Q 什麼是肝癌?

A 肝癌最常見的類型是肝細胞癌及膽管癌,主要是酒精和病毒性肝炎引起。肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是全世界最常見的惡性腫瘤之一,特別是在亞洲和非洲。台灣惡性腫瘤一直佔台灣十大死因中的首位,其中肝細胞癌又一直排名惡性腫瘤中的前三名,年發生率高達每十萬人有10到30個病例;且多數屬於中壯年人,是社會生產力的階層。肝臟的神經分佈在表面,而內部神經極少,所以肝癌初期病人可能沒有不舒服或有感冒相似,如:發燒、疲倦、頭暈、食慾變差等症狀,因此等到有症狀出現時往往已是第三至四期。

6 肝癌的致病因素

Q 酗酒會增加B型肝炎惡化成肝癌的危險嗎? (本網站)

A 沒錯!酒精會增加B型肝炎惡化成肝癌的風險,台灣肝癌大部分是B型肝炎或C型肝炎所引起,但是也有一部分是因為酗酒的關係,但是在台灣因為酗酒引起的肝硬化導致肝癌的研究報告比較少,最近國內醫院針對966名肝硬化病患的發表,包含了202名酒精性肝炎者,632名只有B型肝炎病毒感染、132名酒精性肝炎帶有B型肝炎病毒感染。酒精性肝炎病患都有酗酒的習慣,每天至少飲用80西西,而且連續5年以上,經6個月的追蹤後,B型肝炎病毒感染者有5.8%會引發肝癌,而有酒精性肝炎者則高達10.4%,但是酒精性肝炎者同時為B型肝炎感染者則有28.8%。追蹤10年後變成肝癌的可能性是39.8、25.6%及52.8%,也就是這些人有一半都會變成肝癌病患。而B型肝炎病毒感染使用抗病毒藥物可以讓變成肝癌累積的危險減少一半。台灣目前有3百萬人有B型或C型肝炎感染,這些人都是肝癌的高危險群,戒酒是很重要的。

7 肝癌的致病因素

Q 非酒精性脂肪肝對身體有甚麼影響?

A 大部分的非酒精性脂肪肝患者開始不會有特別的症狀,因此很難查覺。如果病程進展到脂肪肝炎,可能會出現疲倦、無力、噁心嘔吐、食慾下降以及輕微的右上腹悶脹疼痛。大多數的患者是因為健康檢查時肝指數升高或影像檢查異常而發現。其中2 ~ 5 %因肝細胞持續發炎、破壞與結痂,而有較高的比例發展為肝硬化。 台灣因環境、公衛政策改善及抗病毒藥物開發,病毒性肝炎已經獲得控制。而肥胖、糖尿病、代謝症候群等「文明病」則隨著飲食習慣與生活型態的改變正快速的增加中,這意味著未來非酒精性脂肪肝會成為重要的健康議題。

8 肝癌的致病因素

Q 誰是非酒精性脂肪肝的高危險族群?

A 研究顯示,青春期肥胖的病人比同齡不肥胖的族群多出67 %的罹病風險。另外,兒童時期的肥胖也會讓病人在未來發生肝硬化與肝癌的比例隨之上升。研究也發現,體重正常但脂肪堆積在內臟器官的「內臟型肥胖」病人,有較高的比例發展為脂肪肝,雖然較少發生肥胖的併發症,卻同樣也會進展到肝炎與肝硬化的狀態。根據統計,全球有24%的人口罹患非酒精性脂肪肝,其中亞洲人罹病的比例(27%)僅次於南美洲(31%)與中東(32%)地區。而台灣非酒精性脂肪肝比例為11.4%。 因此在評估脂肪肝的風險時,單純看體重與BMI是不夠的,應該還要注意腰圍所反應的內臟脂肪堆積情形。

9 肝癌的致病因素

Q 台灣導致肝癌的主要因素?

A 在台灣肝癌的常見成因包括病毒性肝炎,80~90%的慢性肝病和肝細胞癌都是由B型肝炎病毒所引起。C型肝炎病毒則是第二個重要的致病原因,另外酒精性肝炎,如果這些肝炎沒有獲得控制,就會逐步從肝硬化轉為肝癌。

10 肝癌的致病因素

Q 除了病毒性肝炎,其他可能導致肝癌的原因?

A 有幾種因素可能會增加肝癌的風險如下:

  1. 種族:美國白人得肝癌的風險很低,而亞裔美國人和太平洋島民的肝癌發病率比較高,在台灣B型或C型肝炎病毒的慢性感染是最常見的危險因素,這些感染會導致肝硬化。
  2. 肥胖:肥胖可能會發展成非酒精性脂肪性肝炎(NASH),最終導致肝硬化而增加得到肝癌的機會。
  3. 大量飲酒:肝臟分解酒精時,會產生有毒的化學物質,例如乙醛及自由基,若長期對刺激會產生肝臟損壞。酗酒是肝硬化的常見原因,會增加肝癌的風險,避免一次喝兩杯以上或過量的酒。
  4. 混合藥物使用:某些藥物與酒精混合會給肝臟帶來很大的負擔。例如,將酒精和對乙酰氨基酚混合使用會導致急性肝衰竭。使用藥物前請確實遵循藥物上的說明。
  5. 環境中的化學物質:接觸強力清潔劑、繪畫或園藝等化學藥劑時,應戴口罩及保持通風良好。這些化學物質會進入人體肝臟代謝,造成肝臟損害。若長期飲用含砷高的水也會增加罹患肝癌的風險。
  6. 黃麴毒素:在溫暖、熱帶的國家,食品如小麥、玉米、大豆及堅果類,存放在於潮濕、溫暖的環境易產生黃麴毒素,長期接觸是造成主要的肝癌危險因素,尤其是在B型或C型肝炎感染的人身上。
  7. 旅行及感染疾病:如果您要旅行到A型或B型肝炎的高危險地區,可能會擔心則必須進行疫苗接種。瘧疾可在肝臟中生長和繁殖,黃熱病可導致肝功能衰竭。可以透過口服藥物和疫苗預防疾病。
  8. 不安全的行為:這些行為包括性行為、紋身和穿刺應謹慎,易感染C型肝炎,目前沒有疫苗可接種。
  9. 接觸血液和細菌:如果有機會接觸他人的血液如針具需特別小心,以及避免共享個人衛生物品,例如牙刷。
  10. 肝硬化:當肝細胞受損,疤痕組織代替肝細胞時,即為肝硬化,肝硬化會增加肝癌的風險。
  11. 代謝性疾病:某些類型的遺傳性代謝疾病可能導致肝硬化,會增加肝癌的機會。遺傳性血色素沉著病、酪氨酸血症、α-1-抗胰蛋白酶缺乏症、皮膚紅斑卟啉菌、糖原貯藏病和威爾遜病等疾病,可能會損害肝臟並增加人患肝癌的風險。
11 肝癌的致病因素

Q 肝癌會遺傳嗎?

A 肝癌是不會遺傳,但台灣的肝癌有6至7成的原因是B型肝炎導致的,所以早期常見有一家人都得到B型肝炎,就有可能得到肝癌,如果家人若有肝癌,最好全家都去檢查一下有無B型肝肝炎,可及早發現及控制。

12 肝癌的致病因素

Q 喝酒過量會傷肝罹癌嗎?

A 根據醫學研究,每日喝酒超過30克酒精就可能有造成肝臟傷害。當喝酒後,超過90%的酒精在小腸吸收進入肝臟代謝。酒精會干擾肝臟的脂肪代謝,造成脂肪堆積在肝細胞中形成所謂的“脂肪肝”。酒精本身在肝臟中被代謝成中間產物乙醛後再轉成無害的醋酸被人體吸收。問題就出在中間產物乙醛會對肝細胞攻擊造成損傷。過量的酒精也會誘發肝細胞內特殊的代謝途徑活化 (CYP2E1 induction),會產生大量的自由基而造成肝細胞被攻擊。一旦造成酒精性肝炎,修補受傷的細胞就造成纖維化不斷累積後高達50%患者會形成“肝硬化”。

13 肝癌的致病因素

Q 糖尿病及高血壓會增加肝癌的危險?

A 美國Pennsylvania的Kasmari醫師研究,將2008年到2012年17,446名病患罹患肝癌,排除已有肝硬化、B型肝炎、C型肝炎、酒精、脂肪肝、免疫遺傳疾病引起的肝癌個案後有7473名,並以22,110名一般民眾當控制組,結果發現糖尿病會增加35%罹患肝癌的風險,高血壓會增加23%罹患肝癌的風險,C型肝炎帶原者會增加2倍罹患肝癌的風險,如果血液中膽固醇過高的病患反而可以減少11%罹患肝癌的風險。同時評估糖尿病病患使用的藥物,其中注射干擾素會增加64%罹患肝癌的風險,口服藥物如metformin可以減少30%罹患肝癌的風險。更進一步分析如果病患有糖尿病、高血壓及C型肝炎的病患會增加4.5倍罹患肝癌的風險,而有糖尿病、高血壓會增加3.4倍罹患肝癌的風險,如果有糖尿病、高脂肪、C型肝炎會增加2.3倍,如果是有糖尿病、高脂肪增加2.4倍。

14 肝癌的預防

Q 如何防治酒精性肝炎、肝硬化及肝癌?

A 完全戒酒是避免肝損傷繼續進行的不二法門。一般認為,酒精性脂肪肝及肝炎在長期戒酒後有機會恢復健康。但是如果發展成肝硬化,要恢復就困難了。急性酒精性肝炎或肝硬化患者,戒酒超過3個月後約60%的患者會迅速病情趨於穩定,甚至會降低食道靜脈瘤破裂出血的風險並且延長患者的生命。穩定的酒精性肝炎與其他慢性B、C肝炎患者一樣要定期4-6個月接受抽血及腹部超音波的檢查。

15 肝癌的預防

Q 如何預防肝癌?

A 預防勝於治療,從生活習慣著手,非藥物治療都是重要的第一步:

  1. 戒酒:儘管飲酒不是造成非酒精性脂肪肝的主因,卻是持續惡化的重要因素,因此所有人都應該戒酒。
  2. 減重:藉由運動與飲食控制,都可以改善病人的肝功能、組織的型態、胰島素阻抗與整體生活品質。研究顯示,只要體重下降7 %,肝臟纖維化就可以獲得顯著的改善。針對未使用藥物治療半年仍無法達到標準體重的病人,可以考慮藥物與手術來達成目標體重,以及每周運動六十分鐘以上也有助於改善非酒精性脂肪肝。
  3. 飲食習慣:攝取過多的精製醣類、飽和脂肪酸、果糖,都會造成代謝症候群的發生,增加非酒精性脂肪肝的發生。相對的,每天飲用2杯以上的咖啡則有助於預防非酒精性脂肪肝。至於坊間盛傳的Omega-3魚油,則證實無助於非酒精性脂肪肝的改善。
  4. 藥物治療:針對使用非藥物治療無法達成減重目標的病人,才會考慮使用。目前使用的藥物有限,且還在臨床研究階段。藥物治療主要藉由延緩發炎反應、改善胰島素抗性、減緩肝臟纖維化等功能。目前較常使用的藥物包含:

(1)高劑量維他命E:可以達到抗氧化與抗發炎的效果,但對已發生肝臟纖維化的病人幫助有限。

(2)胰島素致敏劑(insulin sensitizers):可以從根本改善胰島素抗性的問題,除了抗氧化與抗發炎的效果之外,還可以進一步改善肝臟纖維化的情形。

(3)降血脂藥物:除了可以預防心血管疾病的發生外,對於肝指數控制幫助。

16 肝癌的臨床症狀

Q 酒精性肝炎會有那些症狀嗎?

A 大部分人長期喝酒後都沒有症狀,只有約15-20%的患者會有疲倦、胃口下降、精神萎靡、嘔吐或腹瀉,而嚴重的肝傷害或代償失常的肝硬化患者才會出現黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝紅掌或食道靜脈瘤破裂造成吐血。酗酒的人常誤以為身體及酒量好,當酒精累積造成急性傷害出現明顯症狀時才知已經肝炎或肝硬化。血中AST與ALT上升為正常值的2-6倍,丙麩胺酸轉移酶(gamma-glutamyl transferase, GGT)增加可高達100 IU/L以上。

17 肝癌的臨床症狀

Q 肝功能不好會有黃疸嗎?

A 膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據,也是肝功能的重要指標之一,是紅血球破壞後產物,經肝臟吸收代謝而形成膽紅素,正常值約1.2mg/dL以下,當體內發生膽紅素代謝障礙,例如紅血球大量被破壞,或肝細胞攝取、轉化、排泄過程發生障礙時,均可發生膽紅素濃度升高。由於膽紅素為金黃色色素,血液濃度過高時會擴散入組織,造成組織色素沉著,故稱為黃疸。一般發生在對膽紅素親和力高的組織,包括眼球鞏膜、粘膜、和皮膚。

18 肝癌的臨床症狀

Q 肝癌有那些症狀?

A 

  1. 疲倦、食慾不振、體重減輕:當腫瘤長得很大時,因為腫瘤快速生長可能會出現這些症狀,多半屬於較晚期。
  2. 疼痛或腫脹:肝臟本身沒有痛覺神經,所以腫瘤很小時通常不會痛;如果肝癌長在肝臟表面即使體積很小就會有上腹部脹痛感,因肝臟的表面包膜上有痛覺神經,一旦頂到包膜就可能引起上腹部脹痛。如果有破裂出血,會突然引起腹部劇烈疼痛,甚至引發休克昏厥。如果肝癌轉移至其他部分,則會引起不同的症狀。例如,轉移至股骨引起疼痛,轉移至腦部引起頭痛、噁心、意識昏迷等症狀,這些現象多半出現在晚期的肝癌。
  3. 黃疸:肝癌侵入總肝管或總膽管引起肝內膽管擴張而出現黃疸。另外,肝腫瘤過大,以致大部分的肝臟組織被癌組織所取代時而導致產生。
  4. 下肢水腫、腹水、吐血:肝癌如果長在門脈靜脈附近,很容易跑進血管內,導致門脈壓上升,造成下肢水腫、腹水,引起腹脹或食道靜脈瘤破裂出血。食道靜脈瘤破裂出血時,輕者可能解黑便或血便,重者則可能大量吐血。
19 肝癌的臨床症狀

Q 為什麼肝癌病人會出現惡性腹水,有甚麼影響?(

A 肝性腹水起因乃源於門脈高血壓之形成,而鈉之貯留則是腹水形成之主要關鍵,最終導致液體堆積在腹膜腔內;診斷為肝硬化者十年內發生腹水的比率約為50%,而肝癌發生腹水佔35%,結果造成生活及工作之不便、呼吸困難、臍疝氣外,更容易引發自發性細菌性腹膜炎,造成生命之威脅。早期肝癌腹水症狀不明顯,多無自覺症狀,僅有輕微的腹脹,很容易誤認為消化不好,有時僅在腹部超音波檢查中被偶然發現。當腹水增加到一定程度時,會出現腹部膨風、腹脹及輕微腹痛等症狀。若大量腹水時,患者感腹脹明顯並出現呼吸困難、噁心、嘔吐、食慾不振、飽脹感、下肢浮腫等症狀。大量腹水壓迫腎臟時,會尿少,若腎功能受損形成所謂肝腎症候群,則表現為血壓下降,表情淡漠、嗜睡等,則預後極差。

20 肝癌的分類

Q 肝癌有幾種類型?

A 

  1. 肝細胞癌(HCC):是最常見的肝癌類型,約佔所有肝癌的75%。主要原因由於B或C型肝炎或酒精中毒引起的肝硬化。
  2. 膽管癌:發生在肝臟內的小膽管狀膽管中。膽管癌佔所有肝癌的10-20%。
  3. 纖維狀肝癌:是一種罕見的肝癌,通常對治療的反應較敏感。
  4. 血管肉瘤:也稱為血管癌,約佔所有肝癌的1%。血管肉瘤開始於肝臟血管,並迅速生長。
  5. 繼發性肝癌:也稱為肝轉移,是在人的身體的另一器官或的原發癌症擴散到肝臟,常見為結腸大腸癌。
21 肝癌的疾病分期

Q 肝癌的TNM分期是什麼?

A 肝癌的分期方法很多、複雜,依據美國癌症聯合委員會(AJCC)第八版(2017)肝癌的TNM分期如下:

期別 腫瘤大小 局部淋巴結轉移 遠處轉移
Ⅰa期 T1a:單一個腫瘤≤2公分
Ⅰb期 T1b:單一個腫瘤>2公分,沒有血管侵犯
Ⅱ期 T2:
  • 單一腫瘤>2公分,合倂有血管侵犯
  • 多個腫瘤,但皆不超過5公分
Ⅲa期 T3:多個腫瘤,且至少有一個大於5公分
Ⅲb期 T4:
  • 至少有一個腫瘤已侵犯肝臟的大血管主要分支(門脈和肝靜脈)
  • 腫瘤已直接侵犯至鄰近的器官(膽囊除外)
  • 穿透腹膜層
Ⅳa期 不論只有單一個或多個腫瘤,不論腫瘤大、小
Ⅳb期 不論只有單一個或多個腫瘤,不論腫瘤大、小 不論淋巴結轉移

22 肝癌的疾病分期

Q 肝癌的巴塞隆納分期是什麼?

A 巴塞隆納分期系統(Barcelona Clinic Liver Cancer Stage ),是根據腫瘤大小、血管侵犯、有無腹水、白蛋白值及膽紅素值等肝功能指標(Child-Pugh Score)。肝癌治療的選擇除了評估腫瘤的大小、位置,肝功能情況才能決定其適切的肝癌治療。肝癌之治療有多種選擇之方式仍需依不同病人而給予其適合的治療計畫。分期如下:

分期 日常生活功能 癌腫瘤大小、數目 Child 肝功能等級
肝癌0期 正常 只有一顆腫瘤,腫瘤小於2 cm A
肝癌早期 正常 只有一顆腫瘤,腫瘤小於5 cm或三顆小於3 cm A & B
肝癌中期 正常 多顆腫瘤 A & B
肝癌晚期 有症狀時需臥床休息 肝門靜脈侵犯、淋巴轉移、遠端器官轉移 A & B
肝癌末期 躺在床上的時間大於50% 只要有癌瘤,不論腫瘤大小、多少顆 C

23 肝癌的診斷

Q 診斷肝癌的檢查?

A 診斷肝癌的檢查包括下列:

  1. 切片檢查:一旦診斷出,醫生將安排穿刺切片或腹腔鏡取得組織樣本,以確定疾病的類型和期別。
  2. 電腦斷成掃描(CT):可以提供有關肝臟或腹部其他部位以及附近血管中腫瘤的大小,形狀和位置,及估治療的效果,同時可用於將切片檢查中精確地引導到可疑腫瘤部位(CT引導的穿刺切片)。
  3. 核磁共振(MRI):不適合或電腦斷成掃描無法區分的腫瘤可以使用MRI。
  4. 正子檢查(PET / CT):可以確定肝癌是否已經擴散到肝外轉移。
  5. 骨掃描:如果您有骨痛或血液檢查顯示鈣數值升高,則醫師可能會進行骨掃描以檢測肝癌是否已有骨骼轉移,但肝癌骨轉移的機會較低。
  6. 超音波:高危險群者建議每6到12個月進行超音波篩檢,醫師會依您的情況建議檢查的時間,以評估治療的效果。
  7. 實驗室檢查:這些測試為各種肝功能檢查。
24 肝癌的診斷

Q 肝功能的檢查有哪些?

A 臨床上常見的肝功能檢查,包含的項目如下:

  1. 轉氨脢:包括酸轉氨脢(GOT)、麩丙酮酸轉氨脢(GPT)。
  2. 鹼性磷酸酶(Alkaline phosphatase )。
  3. 丙醯基轉胺酶(GGT)。
  4. 膽紅素( bilirubin)。
  5. 蛋白質:包括總蛋白質、白蛋白、白蛋白球蛋白比例。
  6. 凝血功能檢查。
  7. 甲型胎兒蛋白(AFP)。
  8. 病毒肝炎血清標記,病毒量檢測。
25 肝癌的診斷

Q 甚麼是甲型胎兒蛋白? (本網站)

A 甲型胎兒蛋白,是胎兒期一種血液蛋白。在正常妊娠時,血液中之AFP濃度於12至14週間達到最高,是目前肝癌最敏感且被廣為利用的篩檢工具。多數的肝癌細胞會分泌AFP,但仍有約15%的大型肝癌及三分之一小型肝癌不會分泌AFP。值得注意是,除了肝癌之外,肝硬化、肝炎發作或其他器官的癌症,AFP也會升高。一旦檢測AFP異常時,應進一步做腹部超音波或電腦斷層檢查,以確診有無肝癌是否已侵犯血管等。血液AFP值的高低,與肝癌病情輕重並無相關,但其數值的變化,對肝癌治療後的療效及預後的評估,則具有參考價值。

26 肝癌的治療

Q 肝癌治療的選擇有哪些?

A 肝癌治療方法包括外科手術、放射療法、置入放射療法、化學療法、標靶治療及免疫療法。醫師會根據您的疾病(如肝炎或肝硬化)及身體情況,建議合適的治療選擇,請您與醫師進行討論 。

27 肝癌的治療

Q 肝癌早期患者可以接受甚麼治療?

A 早期的肝癌是可以接受根除性治療的患者,也包括肝臟移植手術和局部腫瘤消融治療術。因此,早期肝癌為單一顆腫瘤,或是最多可達三顆、但都小於3公分的腫瘤。對於小型肝癌,特別是單一顆小於2公分的肝癌,研究顯示射頻燒灼術(RFA)是目前局部腫瘤消融治療術的治療效果並不亞於傳統的肝臟切除手術。但基本上,早期肝癌的標準治療是以開刀為主;若病患合併肝硬化則以肝臟移植手術為優先選擇。很可惜的是肝臟移植手術並非那麼容易就能進行,肝臟捐贈者的短缺一直是全世界都面臨的困難問題。早期肝癌的患者若能及時接受根除性治療,大部份的患者都能存活超過5年。

28 肝癌的治療

Q 肝癌中期患者可以接受甚麼治療?

A 中期肝癌的患者因為腫瘤體積較大或是數量較多,難以接受根除性治療,因此建議接受姑息性治療以延長患者的壽命。經肝動脈化學栓塞治療(TACE)是姑息性治療中最廣泛被運用的,但因為療效個別差異大、復發率高、及對正常肝功能的損傷,一般接受栓塞治療患者的平均存活時間約為2至3年。目前已有新的治療方法,包括載藥微球可以減輕栓塞治療時施打化學藥物所造成肝功能受損、在血管侵犯或對TACE效果不好的肝癌,可以考慮放射栓塞術,都提供了臨床上醫師在標準的栓塞治療以外的更多選擇。另外值得一提的是,以往傳統的放射治療因為容易損害肝功能,一直被避免使用;但近年來因為放射治療設備的進步,可以較有效地集中放射治療的區域,將正常肝細胞的損害減低,例如質子及重粒子。

29 肝癌的治療

Q 肝癌晚期患者可以接受甚麼治療?

A 晚期肝癌的特徵是腫瘤侵犯大血管或是轉移至肝外器官,例如肺臟、骨頭、淋巴結等等,通常無法活超過一年。酪胺酸激酶抑制劑(TKI)sorafenib因為可以抑制肝癌細胞的血管新生等訊息傳遞路徑,在10年前成為第一個通過第3期臨床試驗,可以有效延長患者壽命的全身性治療藥物,也開啟了肝癌標靶藥物治療的新頁。直到年後,2018年肝癌出現第二個藥物lenvatinib,及第二線藥物regorafenib、cabozantinib和ramucirumab,隨後programmed cell death-1 (PD-1)等免疫檢查點抑制劑在其它惡性腫瘤治療的成功,臨床試驗也發現免疫療法可以讓15-20%的肝癌患者大幅延長存活時間。因此,免疫檢查點抑制劑包括nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab 也於今年在美國及台灣通過治療晚期肝癌的適應症,可應用於sorafenib治療失敗的患者。

30 肝癌的治療

Q 肝癌末期患者可以接受甚麼治療?

A 不論肝癌的大小數目,一旦肝功能嚴重失代償達到Child-Pugh class C,或是癌症導致嚴重體力受損無法自理生活,都是屬於肝癌末期。若肝功能受損來自於肝癌,可依腫瘤的狀況給予治療,但僅有少數患者能得到好處,若肝功能惡化是由肝硬化造成,則肝癌末期不論是否進行腫瘤治療,都無法改變肝功能嚴重不良的事實,因此極易死於肝臟失代償的併發症,平均存活期間只有3-6個月。若勉強為病患進行腫瘤治療,甚至可能因為導致併發症而更縮短生命。所以都是建議實施支持性療法,也就是減少因為肝癌症狀而產生痛苦的安寧治療。

31 肝癌的治療

Q 肝癌的外科手術治療方式有哪些?

A 早期肝癌的治療方式仍以「手術切除」為首選,直接切除肝癌腫瘤生長的部位,由於肝有再生的能力,所以在數個月後會逐漸再生肝組織。但是否適合開刀治療須多方評估包括腫瘤的大小與數目、位置與肝臟內血管的關係、有無轉移、殘留肝臟的功能等。同時需檢查凝血功能、血小板數目、黃疸指數等一般而言可分成下列手術方式:

  1. 傳統手術:剖腹直接切除腫瘤部位,並檢查腹腔內腫瘤周圍之血管、器官與淋巴結等有無被侵犯,此手術傷口較大。適合於無肝硬化情形、肝功能良好且只有單一顆腫瘤的病人。
  2. 腹腔鏡式手術:使用腹腔鏡式的手術方式,適合左側葉單一顆且較小型之腫瘤,此方式傷口較小,通常在腹部開4~5個0.5~1公分的小傷口,利用內視鏡將腫瘤切除,因傷口小,復原也較快。如病人有輕微腹水情況時亦可考慮採行此手術方式較優於傳統手術方式。
  3. 達文西機器手臂手術:最近幾年才發展的,利用機器手臂可以比外科醫師的手更精密、更靈巧,不僅傷口小,復原也快,但費用較高。
  4. 肝臟移植:以手術方式將肝癌病人之肝臟摘除後,重新植入新的肝臟。通常是以活體肝臟移植或經腦死判定後之屍肝移植。依據UCSF研究:以單顆腫瘤小於5. 5公分或腫瘤不超過三顆且最大不超過4.5公分為原則可得到較佳的存活率。若有肝臟以外轉移或肝門靜脈侵犯之肝癌病人則不適合。
32 肝癌的治療

Q 哪些病人適合手術切除?

A 肝癌病人採用以手術治療,通常需考量2個因素:1.殘餘肝功能是否足夠身體所需肝臟有再生能力,若肝功能良好的病人,切除的範圍不超過70%至80%,剩下的組織便能維持正常的功能,且有機會恢復部分大小。2. 腫瘤的大小、數目與位置肝腫瘤的數目、大小以及生長的位置等因素會影響肝癌手術所需切除的肝臟範圍。一般來說,小腫瘤切除的預後比大腫瘤好;有包膜的比沒包膜的好;形狀不規則的、已擴散出去的、靠近血管或已侵犯到血管內的腫瘤,其預後都較差,也較易復發。如果肝癌集中在肝臟的一葉,就算腫瘤數目多或是長得較大,只要能夠切除乾淨,而剩餘的肝臟也足以負荷恢復期的生理所需,是可以考慮採行手術治療。

33 肝癌的治療

Q 我可接受肝移植?

A 在某些肝癌患者可能需要選擇肝移植,須符合以下條件:

  1. 肝癌仍處於早期階段,並沒有擴散到肝臟以外。
  2. 由於癌症或其他狀況,病人的肝臟受損或不健康。
  3. 有肝臟捐贈者。
  4. 患者總體健康狀況良好,並符合其他標準。
34 肝癌的治療

Q 甚麼是經皮酒精注射法?

A 適用於直徑小於3公分且三顆以下的肝癌,利用百分之九十五以上的酒精注射使細胞脫水、凝固性變質之特性,造成腫瘤內癌細胞的壞死達到治療效果且對正常肝細胞的損害較小,然因療效欠佳,現在仍以射頻燒灼術或微波消融術為主流。

35 肝癌的治療

Q 甚麼是經肝動脈栓塞治療(TAE) ?

A 肝臟的血流供應有1/4來自肝動脈,3/4來自肝門靜脈,但肝癌則幾乎完全由肝動脈供應,故透過導管放置抗癌藥物栓塞,阻斷肝動脈血流,讓肝腫瘤因缺血缺氧逐漸壞死,同時,其他健康的肝臟細胞仍可透過肝門靜脈獲得所需的氧氣與養份不會壞死,但化學栓塞療法仍會影響肝功能,因此事前須進行詳盡的肝功能評估。有肝門靜脈栓塞、肝門靜脈高壓造成血流回堵、肝動脈栓塞、肝功能Child-Pugh B、C等級者等不適合使用化學栓塞療法。

36 肝癌的治療

Q 甚麼是射頻燒灼治療術?

A 是一種利用電流產生高熱能來達成破壞消融目標區的組織,以置入探針的方式可以在超音波指引或電腦斷層指引下,將治療探針穿過皮膚,從體外精確地插入病灶治療目標區;當電流經過組織時,沿著電流方向之組織內分子互相磨擦產生熱能,這些熱能再經由傳導作用於腫瘤細胞,當組織溫度達到攝氏55度以上,細胞內蛋白質會產生變性,進而達到組織凝固性壞死,可以將腫瘤細胞完全殺死。適用於直徑小於3公分的肝癌,但如果腫瘤位置過於接近血管時則不適用。

37 肝癌的治療

Q 射頻燒灼術前準備與術後注意事項?

A 一般在術前禁食至少4小時,無痛麻醉需禁食8小時,抗血小板藥物如︰阿斯匹靈或抗凝血藥物等,術前應停止服用一週。術後需平躺或側躺至少8小時,砂袋壓住傷口4小時減少內出血的風險。術後無其他限制即可進食,覆蓋在傷口的紗布,24小時後即可拿掉,約一至三天即可出院,建議一個月內不要提重物或出國旅遊。

38 肝癌的治療

Q 射頻燒灼術後併發症?

A 射頻燒灼治療術是個安全性很高的治療,嚴重併發症比例在文獻報導小於1%,致死率小於0.2%。常見的術後合併症包括局部疼痛、輕微的肝功能異常、輕度發燒等。上述的合併症,一般在短時間內即會恢復。較少見的合併症包括出血約0.1%、燒灼穿刺路徑的腫瘤復發約1.5%、燒灼附近器官破損約0.1%、肝臟血管或膽管損傷、併發肝膿瘍 (特別是糖尿病者)約小於1%、敗血症、導電貼片處的皮膚灼傷、神經性心臟及血管異常反應等。

39 肝癌的治療

Q 甚麼是微波消融術? (本網站)

A 醫療的微波與微波爐的原理是一樣。微波消融也是利用探針插入腫瘤區域治療,探針較射頻燒灼針粗一些,所導入之微波能量為一種高頻率電磁波,其頻率介於900MHz到10GHz之間,常用的頻率為915MHz以及2.45GHz兩種。微波籠罩範圍中的極性分子,主要為組織中的水分子,會以每秒20-50億次高速震動,分子摩擦產生高能量,而造成局部凝固性壞死。相對於射頻燒灼術,微波消融術在相同治療範圍內能夠累積較大的能量密度,一般而言,較短治療時間達到較大消融範圍,因此如有腫瘤靠近肺臟,腎臟,血管周邊等低溫區域,或大於四公分腫瘤,可考慮使用微波消融術達到完全消融效果。另外,微波天線探針即能完成電流回路,不須使用貼片,避免潛在貼片燙傷風險。

40 肝癌的治療

Q 當有肝硬化與肝癌併有惡性腹水,該怎麼辦?

A 目前肝性腹水治療包括以下幾種方式。

  1. 臥床休息:適時的臥床休息,可改善下肢水腫的情形。若有呼吸困難,可利用枕頭墊高床頭呈半坐臥姿勢,以減輕患者呼吸不順的感覺。
  2. 限鈉飲食:飲食上請採用低鈉、少產氣且水份不多的食材,少吃豆類、地瓜、西瓜等食物以減少腹水或腹脹感。每日鈉之攝取量控制在2gm以下,可消除腹水;可利用替代鹽分的攝取如:糖醋等酸甜味、香菇或海帶等以提味、蒜或洋蔥等加強食物的風味,使用低鈉鹽烹調,若有腎臟或心臟疾病請勿食用過量(低鈉鹽多為高鉀鹽)。
  3. 限制水份:每日1200 -1500cc之攝水量,最好以前一日之尿量加上500-750cc,為當日之飲水量,含食物之含水量;患者可能因腹水而容易口渴,可以漱口、含冰塊等方式,可將患者所喜好的果汁或飲料等製成冰塊。
  4. 利尿劑之使用:肝性腹水常合併使用兩者利尿劑(Furosemide 及 Spironolactone),大多可有效改善病人水腫狀況。
  5. 腹腔引流:腹腔引流可快樹改善病人症狀,但腹水之抽取仍有其潛在併發症,如突然大量放液可能引起低血容積、低血鈉、肝昏迷、腎功能衰竭等併發症。
41 肝癌的自我照護/預後

Q 肝硬化者的飲食需注意甚麼?

A 肝硬化病人如果營養狀況不佳,會有較高的肝性腦病變、感染、食道靜脈曲張出血和頑固性腹水的風險,營養治療可以減少以上併發症的發生,並且降低死亡率。建議每公斤體重攝取1.2-1.5克蛋白質,提供含足夠的熱量與醣類,如果有腹水情形,則需限制鹽分和水分,減少醃漬食物及含鈉調味品。此外肝硬化容易引起腹脹不適、食慾不振,建議少量多餐並選擇高熱量濃度食物,睡前必須攝取含醣類的食物,如吐司、餅乾、麥片等,可避免低血糖的發生,並適度補充維生素和礦物質。併發有食道靜脈曲張的病人,進食時應避免粗糙、堅硬,並且細嚼慢嚥,以軟質食物為主,以免造成食道靜脈出血。 2014年美國肝病研究協會(AASLD)指出,肝硬化的飲食治療鼓勵多選用富含支鏈胺基酸(BCAA )的蛋白質取代部分動物蛋白質,有利疾病控制,BCAA豐富的食物包括黃豆及黃豆製品(如豆腐、豆漿、豆花等)、牛奶、雞蛋及其他植物性蛋白等,植物性蛋白因含有較多的膳食纖維,可能減少與肝性腦病變相關的氨產生。當病人由口攝食不能達到熱量的需求時,優先建議使用腸道營養品來補充。

42 肝癌的自我照護/預後

Q 肝性腦病變要採用低蛋白飲食嗎?

A 以前對於肝性腦病變強調採用低蛋白飲食,但長期低蛋白攝取除了會加重營養不良、導致負氮平衡、肌少症之外,還可能使疾病預後不良增加死亡率。AASLD指引指出肝腦病變患者應避免低蛋白,或低蛋白飲食,僅能短暫使用於血氨上升的最初幾天,選擇適當的蛋白質來源(肝臟對富含BCAA的植物性蛋白比動物性蛋白的容忍度更好),並不會加重肝性腦病變的嚴重程度,比減少蛋白質攝取量對病人更重要。